Berikut contoh dari Surat Pernyataan Keaslian Naskah (saya modifikasi dari http:/absurditasmalka.blogspot.co.id/2015/02/contoh-surat-pernyataan-karya-asli-bukan-jiplakan.html)
SURAT PERNYATAAN
Lomba
……... (titik-titik di isi nama lomba yang diikuti. Kalau misalnya dikirim ke
media cukup ditulis rubriknya)
Nama
Lengkap : ……………
Tempat
/ Tanggal Lahir :
....................
Jenis
Kelamin
:
....................
Pekerjaan
:
...................
Alamat : ....................
No
Telp / Hp :
....................
E-mail
:
....................
Saya
dengan identitas yang tertulis di atas menyatakan bahwa karya saya yang
berjudul ………………. dan
diikutsertakan pada lomba menulis
cerpen (jika dikirim ke
media tidak perlu kalimat yang dicetak tebal)…………………………….. adalah karya
asli, tidak menjiplak/ mencontek karya orang lain serta tidak sedang diikutsertakan dalam perlombaan sejenis (serta tidak
dikirimkan ke media lain).
Demikian
surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari
saya terbukti telah melanggar ketentuan tersebut, maka saya bersedia
didiskualifikasi, baik sebagai peserta maupun pemenang.
Solo,……………… 2015
(Tandatangan di sini
bila perlu pakai materai Rp. 6.000 biar lebih gereget!)
(Tulis nama kamu di sini)
Salam kenal Kak...
ReplyDeleteMaaf mau tanya nih, kalau kita ingin mengirim cerpen/novel ke media lewat email, buat surat pernyataannya di badan email atau di dalam lampiran, ya?
Terima kasih banyak.
Thank's kak untuk informasinya������
ReplyDelete